Утверждена Постановлением
Правительства Российской Федерации
от 28 апреля 2005 г. N 266
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ
В _____________________________
(наименование органа местного самоуправления _______________________________
муниципального образования)
(наименование органа местного самоуправления _______________________________
муниципального образования)
ЗАЯВЛЕНИЕ
----T-------------T------------------T-----------T---------------¬ ¦ N ¦Фамилия, имя,¦ Документ, ¦Подпись <*>¦ Отметка о ¦ ¦п/п¦ отчество ¦ удостоверяющий ¦ ¦ нотариальном ¦ ¦ ¦ ¦ личность ¦ ¦ заверении ¦ ¦ ¦ ¦(серия, номер, кем¦ ¦ подписей лиц ¦ ¦ ¦ ¦ и когда выдан) ¦ ¦ ¦ +---+-------------+------------------+-----------+---------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ +---+-------------+------------------+-----------+---------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------------+------------------+-----------+---------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------------+------------------+-----------+---------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L---+-------------+------------------+-----------+---------------- -------------------------------- <*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения от _______________________________________________________________ (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого помещения, либо собственники _______________________________________________________________ жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из _______________________________________________________________ собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы) _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению. Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению. Место нахождения жилого помещения: _______________________________ (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, __________________________________________________________________ муниципальное образование, поселение, улица, дом, __________________________________________________________________ корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж) Собственник(и) жилого помещения: _________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Прошу разрешить ______________________________________________ (переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное указать) жилого помещения, занимаемого на основании _______________________ (права собственности, _________________________________________________________________, договора найма, договора аренды - нужное указать) согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения. Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" _________ 200_ г. по "__" _________ 200_ г. Режим производства ремонтно-строительных работ с _____ по ____ часов в ___________________ дни. Обязуюсь: осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией); обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ; осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ. Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от "__" ___________ ____ г. N _______:
----T-------------T------------------T-----------T---------------¬ ¦ N ¦Фамилия, имя,¦ Документ, ¦Подпись <*>¦ Отметка о ¦ ¦п/п¦ отчество ¦ удостоверяющий ¦ ¦ нотариальном ¦ ¦ ¦ ¦ личность ¦ ¦ заверении ¦ ¦ ¦ ¦(серия, номер, кем¦ ¦ подписей лиц ¦ ¦ ¦ ¦ и когда выдан) ¦ ¦ ¦ +---+-------------+------------------+-----------+---------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ +---+-------------+------------------+-----------+---------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------------+------------------+-----------+---------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------------+------------------+-----------+---------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L---+-------------+------------------+-----------+---------------- -------------------------------- <*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) _______________________________________________________________ (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое и (или) перепланируемое ___________________________________________________ на ___ листах; жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)
2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на _____ листах;
3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на _____ листах;
4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на _____ листах;
5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на _____ листах (при необходимости);
6) иные документы: _______________________________________________ (доверенности, выписки из уставов и др.)
Подписи лиц, подавших заявление <*>: "__" __________ 200_ г. __________________ _______________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) "__" __________ 200_ г. __________________ _______________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) "__" __________ 200_ г. __________________ _______________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) "__" __________ 200_ г. __________________ _______________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) -------------------------------- <*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками). ------------------------------------------------------------------ (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме "__" ________________ 200_ г.
Входящий номер регистрации заявления _____________________________
Выдана расписка в получении документов "__" ________________ 200_ г. N _______________
Расписку получил "__" ________________ 200_ г. _____________________________ (подпись заявителя) ______________________________________ (должность, ______________________________________ ___________________ Ф.И.О. должностного лица, (подпись) принявшего заявление)
1) _______________________________________________________________ (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое и (или) перепланируемое ___________________________________________________ на ___ листах; жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)
2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на _____ листах;
3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на _____ листах;
4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на _____ листах;
5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на _____ листах (при необходимости);
6) иные документы: _______________________________________________ (доверенности, выписки из уставов и др.)
Подписи лиц, подавших заявление <*>: "__" __________ 200_ г. __________________ _______________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) "__" __________ 200_ г. __________________ _______________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) "__" __________ 200_ г. __________________ _______________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) "__" __________ 200_ г. __________________ _______________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) -------------------------------- <*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками). ------------------------------------------------------------------ (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме "__" ________________ 200_ г.
Входящий номер регистрации заявления _____________________________
Выдана расписка в получении документов "__" ________________ 200_ г. N _______________
Расписку получил "__" ________________ 200_ г. _____________________________ (подпись заявителя) ______________________________________ (должность, ______________________________________ ___________________ Ф.И.О. должностного лица, (подпись) принявшего заявление)